Parte de siniestros brokmar

DATOS ASEGURADO
Nombre *
Apellidos *
Tlfn. de contacto *
email *
Nº de Póliza *
DATOS DEL SINIESTRO
Fecha de siniestro
Hora de siniestro
Lugar del siniestro
Breve Descripción del siniestro
Daños propios sufridos (materiales y personales). Detalle de las partes dañadas.
DATOS DE TERCEROS INVOLUCRADOS
Rellenar solo si existe/n tercero/s involucrados en el siniestro
Nombre
Apellidos
Tlfn. de contacto
Fax
Compañía aseguradora
Nº de Póliza
Daños propios sufridos (materiales y personales) detalle de las partes dañadas
Delalle el lugar donde se han producido daños
OTROS DATOS DE INTERES
Intervención de alguna autoridad
Si No
¿Cual?
Lugar donde se va a realizar la reparación de los daños materiales sufridos por la embarcación asegurada (detallar: Nombre del taller, persona de contacto, tlfn. taller, localidad o puerto)
DOCUMENTACIÓN A ADJUNTAR AL PRESENTE DOCUMENTO
1. Copia Certificado de navegabilidad de la embarcación.
2. Copia de la titulación de la persona que patroneaba la embarcación en el momento del siniestro.
3. Copia de la última Inspección técnica de buques (ITB). solo si precede
Adjuntar archivos
Observaciones
Remitir el presente documento por correo o fax. Le recordamos que tiene a su disposición también nuestra página web www.brokmar.com para realizar este tramite on-line. Gracias por depositar su confianza en nosotros.

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